MEDIATIONSSTELLE Eingetragen im nationalen Verzeichnis der Mediationsstellen, Nr. 75/16.03.2010 (GVD 28/2010) TEILNAHMEGESUCH An die Mediationsstelle der Handels-, Industrie-, Handwerks- und Landwirtschaftskammer Bozen Zertifizierte E-Mail: adr@bz.legalmail.camcom.it Hinweis über die Verarbeitung personenbezogener Daten (GDPR 679/2016, Art. 13 und Art. 14)	ORGANISMO DI MEDIAZIONE Iscritto al Registro nazionale degli organismi di conciliazione al n. 75/16.03.2010 (d.lgs. 28/2010) ISTANZA DI PARTECIPAZIONE All'Organismo di mediazione della Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di Bolzano Email certificata: adr@bz.legalmail.camcom.it Informativa sul trattamento dei dati personali (GDPR 679/2016, art. 13 e Art. 14)
Wir weisen Sie darauf hin, dass die von Ihnen freiwillig preisgegebenen Daten, für die Teilnahme am Auswahlverfahren erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden an die Bewertungskommission, den Schiedsrat und den Ausschuss der Handelskammer weitergegeben, damit das Auswahlverfahren durchgeführt werden kann. Sie können jederzeit Zugang zu Ihren Daten, Berichtigung, Sperrung und Löschung der Daten verlangen; Sie können außerdem Beschwerde gegen die Verarbeitung Ihrer Daten bei einer Aufsichtsbehörde einreichen und generell alle Rechte der betroffenen Person gemäß den Artikeln 15, 16, 17, 18, 19, 20 und 21 der Europäischen Verordnung GDPR 679/2016 geltend machen. Durch die Preisgabe der Daten ermächtigen Sie den Verantwortlichen, diese für den oben genannten Zweck zu verarbeiten. Inhaber der Datenverarbeitung ist die Handels,- lndustrie-, Handwerks-, Landwirtschaftskammer Bozen. Der Auftragsverarbeiter (GDPR 679/2016, Art. 4, Buchstabe 7) ist der Generalsekretär für die von der Handelskammer verarbeiteten Daten mit Sitz bei der Kammer in 39100 Bozen, Südtiroler Straße 60. E-Mail: generalsekretariat@handelskammer.bz.it; Zertifizierte E-Mail: info@bz.legalmail.camcom.it Telefon: 0471 945511 Der Datenschutzbeauftragte (GDPR 679/2016, Art. 37) kann unter folgender Adresse erreicht werden: Handelskammer Bozen, Südtiroler Straße, 60; 39100 Bozen; E-Mail: dpo@handelskammer.bz.it; Zertifizierte E-Mail: info@bz.legalmail.camcom.it Telefon: 0471 945511 Weitere Informationen finden Sie auf der Internetseite unter www.handelskammer.bz.it unter dem Link „privacy“. .	Informiamo che i dati che Lei ci sta comunicando in maniera facoltativa e volontaria, vengono raccolti e trattati ai fini della partecipazione alla procedura di selezione. I dati verranno trasmessi alla commissione di valutazione, al Consiglio arbitrale ed alla Giunta Camerale per lo svolgimento della procedura di selezione. Lei può chiedere in ogni momento l’accesso ai Suoi dati, la correzione, il blocco e la cancellazione dei dati; può inoltre proporre reclamo contro il trattamento dei Suoi dati a un’autorità di controllo e in generale avvalersi di tutti diritti dell’interessato previsti dagli articoli 15, 16, 17, 18, 19, 20, e 21 del Regolamento europeo GDPR 679/2016. Mediante la comunicazione dei dati Lei autorizza il responsabile a trattare gli stessi per lo scopo suddetto. Il titolare del trattamento dei dati personali è la Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di Bolzano. Il responsabile del trattamento (GDPR 679/2016, Art. 4, lett. 7) è il Segretario generale per i dati trattati dalla Camera di commercio, con sede presso la Camera in 39100 Bolzano, via Alto Adige 60. Email ordinaria: segreteriagenerale@camcom.bz.it; Email certificata: info@bz.legalmail.camcom.it Tel.: 0471 945511 Il Responsabile della protezione dei dati (GDPR 679/2016, art. 37) è raggiungibile al seguente indirizzo: Camera di commercio di Bolzano, via Alto Adige, 60; 39100 Bolzano; Email ordinaria: segreteriagenerale@camcom.bz.it; Email certificata: info@bz.legalmail.camcom.it Tel.: 0471 945511 Ulteriori informazioni possono essere consultate sul sito internet www.camcom.bz.it cliccando il link “privacy”.
Nach Kenntnisnahme der Bestimmungen über die Ersatzerklärungen (Artikel 46 und 47 des DPR Nr. 445/2000) und der vom Art. 76 des DPR Nr. 445/2000 im Falle von Falscherklärungen vorgesehenen strafrechtlichen Folgen, erkläre ich meine Bereitschaft, am Auswahlverfahren für die Aufnahme neuer Mediatoren*innen in das Verzeichnis der Mediationsstelle der Handelskammer Bozen teilnehmen zu wollen. Ich erkläre, die Voraussetzungen für die Eintragung in die Verzeichnisse der Mediationsstelle gemäß M.D. 180 vom 18. Oktober 2010, Art. 4, Absatz 3 zu erfüllen. Rechtsanwälte*innen sind von der Grundausbildung von nicht weniger als 50 Stunden befreit. Ich erkläre außerdem, die Richtlinien und die Bewertungskriterien für die Eintragung von Mediatoren*innen zu kennen und zu akzeptieren. Meldeamtliche Angaben und berufliche Laufbahn (Unterschriebene Kopie eines gültigen Personalausweises beilegen) Vor-und Zuname:	Preso atto delle norme che regolano le dichiarazioni sostitutive (articoli 46 e 47 DPR 445/2000) e delle sanzioni penali delle dichiarazioni mendaci previste dall´art. 76 del DPR Nr. 445/2000, dichiaro di voler partecipare alla procedura di selezione per l’iscrizione di nuovi/nuove mediatori/mediatrici da iscrivere nell’elenco dell’Organismo di mediazione presso la Camera di Commercio. Dichiaro di essere in possesso dei requisiti per l’iscrizione negli elenchi dell’Organismo di mediazione ai sensi del D.M. del 18 ottobre 2010, n. 180, art. 4, comma 3. Gli avvocati/ le avvocatesse sono esonerati/e dal possesso di una specifica formazione di durata complessiva non inferiore a 50 ore Dichiaro inoltre di conoscere ed accettare le linee guida ed i criteri di valutazione per l’iscrizione di mediatori/mediatrici. Dati anagrafici e curriculum professionale (allegare copia sottoscritta di un documento di identità valido) Nome e cognome:
Geburtsort und -datum:	Luogo e data di nascita:
Steuernummer:	Codice fiscale:
Büroadresse: Telefon/E-Mail/ZEP (event. Handynummer): Privatadresse:	Indirizzo dello studio: Telefono/E-Mail/PEC (event. Tel. Cellulare): Indirizzo privato:
Studientitel: Zurzeit ausgeübter Beruf: Einschreibung im/in Berufsalbum/alben (Bestätigung beilegen): Beschreibung vorangegangener Arbeitserfahrungen: Kurzbeschreibung der Ausbildung zum/zur Mediator*in (Diplom beilegen): Beschreibung vorangegangener Erfahrungen als Mediator*in: Kurzbeschreibung absolvierter Weiterbildungs-maßnahmen im Bereich Mediation; Teilnahme-bestätigungen und/oder Attest beilegen: Bekleidete Ämter: Eventuelle Veröffentlichungen: Sonstige Erfahrungen im Bereich der alternativen Streitbeilegung:	Titoli di studio: Professione attuale: Iscrizione albo/i professionale/i (allegare attestato): Descrizione precedenti esperienze di lavoro: Descrizione sintetica della formazione quale mediatore/mediatrice (Allegare diploma): Descrizione precedenti esperienze quale mediatore*mediatrice: Descrizione sintetica di corsi di aggiornamento frequentati nel settore della mediazione (conciliazione); allegare attestazione di frequenza e/o diplomi: Incarichi ricoperti: Eventuali pubblicazioni: Altre esperienze in materia di procedure alternative di risoluzione dei conflitti:
Bereitschaft, Mediationen auch in den Außenstellen der Mediationsstelle durchzuführen JA NEIN	Disponibilità a svolgere le mediazioni presso le sedi distaccate dell’Organismo di mediazione SÌ NO
ICH ERKLÄRE WEITERS auf eigene Ehre und im Bewusstsein der Beeinträchtigung, die eine eventuelle Nichtüberein-stimmung dieser Erklärung der Mediationsstelle und meiner Glaubwürdigkeit zufügen könnte, folgende Sprachen zu beherrschen: ITALIENISCH AKTIV PASSIV mündlich/schriftlich mündlich/schriftlich DEUTSCH AKTIV PASSIV mündlich/schriftlich mündlich/schriftlich ENGLISCH AKTIV PASSIV mündlich/schriftlich mündlich/schriftlich Anderes (angeben): AKTIV PASSIV mündlich/schriftlich mündlich/schriftlich Anderes (angeben): AKTIV PASSIV mündlich/schriftlich mündlich/schriftlich N.B. Unter aktiver, schriftlicher Kenntnis versteht man die Fähigkeit, einen Text in der gegenständlichen Sprache auszuarbeiten; unter aktiver, mündlicher Kenntnis die Fähigkeit, in dieser Sprache zu befragen und diskutieren; unter passiver, schriftlicher Kenntnis, in dieser Sprache zu lesen; unter passiver, mündlicher Kenntnis, die in dieser Sprache abgegebenen Erklärungen zu verstehen.	DICHIARO INOLTRE sul proprio onore, e nella consapevolezza del pregiudizio che una eventuale non rispondenza di questa dichiara-zione potrebbe arrecare all'istituzione ed alla mia credibilità, di conoscere le seguenti lingue: ITALIANO ATTIVO PASSIVO scritto/orale scritto/orale TEDESCO ATTIVO PASSIVO scritto/orale scritto/orale INGLESE ATTIVO PASSIVO scritto/orale scritto/orale Altro (specificare): ATTIVO PASSIVO scritto/orale scritto/orale Altro (specificare): ATTIVO PASSIVO scritto/orale scritto/orale N.B. per conoscenza attiva scritta si intende la capacità di elaborare un testo nella lingua in questione, per conoscenza attiva orale, la capacità di interrogare e discutere in detta lingua; per conoscenza passiva scritta, leggere in detta lingua, per conoscenza passiva orale comprendere le dichiarazioni rese nella lingua in questione.
Eventuell abgeschlossene oder zurzeit laufende Straf- oder Disziplinarverfahren: Gemäß der Artt. 46 und 47 des D.P.R. 445/2000 und im Bewusstsein, dass Falscherklärungen laut der Bestim-mungen des Strafgesetzbuches und der einschlägigen Gesetzesbestimmungen, auf welche der Art. 76 des D.P.R. 445/2000 hinweist, bestraft werden, Erkläre ich, die Voraussetzungen eines guten Leumunds zu besitzen, um die Tätigkeit des*der Mediators*in auszuüben.	Eventuali procedimenti penali o disciplinari subiti o in corso: Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate dall`art. 76 del D.P.R. 445/2000 Dichiaro di essere in possesso dei requisiti di onorabilità per esercitare l’attività di mediatore/mediatrice.
________________________________________ (Ort, Datum, leserlich)	________________________________________ (Luogo, data, leggibile)
________________________________________ (Vor-und Zuname, leserliche oder digitale Unterschrift)	________________________________________ (nome e cognome, firma leggibile o digitale)